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| 衛生福利部彰化老人養護中心照顧服務申請表 | 機構參訪 | 活動申請表

☆一般養護 | 長期照護 | 日間養護、臨時養護 ☆

申請類別

長者姓名

長者性別

先生小姐

出生日期

...西元年,例: 2010/10/10

長者血型

身分證字號

連絡電話

... 例:(02)1234-5678

籍貫

E-Mail

使用語言別

國語 閩南語 客家語 原住民語 其他

教育程度

宗教信仰

婚姻狀況

設籍地址

通訊地址

繳費類別

生活自理能力(進食)

生活自理能力(沐浴)

生活自理能力(廁所)

生活自理能力(穿衣)

生活自理能力(移動)

生活自理能力(行走)

申請人姓名(關係)

其他補充記載

圖文判碼:

8673 (都是數字碼)

 

 

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中心地址:50080 彰化市桃源里虎崗路 1 號 [ 本中心位置 ]
家屬探訪時間:上午8:00∼晚上20:00 全年無休 電話:(04)7258131
老人養護暨福利服務諮詢專線:(04)7254192
行政服務時間:星期一至星期五 上午 8:00-12:00∼下午13:30-17:30
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